Quand la résection du pancréas est-elle utilisée??

Le pancréas (pancréas, pancréas) est un organe tubulaire-alvéolaire non apparié situé sous l'estomac sur le côté gauche dans la région rétropéritonéale et de forme oblongue. Il produit du suc pancréatique qui, par de nombreux canaux de l'organe, pénètre dans les intestins. De plus, il produit une hormone telle que l'insuline. La violation du travail de cet organe peut entraîner certaines maladies, qui ne peuvent être traitées que chirurgicalement..

Dans quels cas une résection du pancréas est-elle prescrite?

Avant de prescrire un traitement chirurgical pour diverses maladies du pancréas, toutes les méthodes possibles sont utilisées qui ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale. Si un cancer est suspecté, dont la présence peut être confirmée après un diagnostic approfondi du pancréas (après une biopsie du pancréas et des tests appropriés sur le patient), une pancréatectomie est prescrite. Une résection partielle de cet organe peut être prescrite en cas de:

  • phases d'exacerbation de la pancréatite chronique
  • dommages mécaniques à l'organe et destruction de son intégrité (ruptures, écrasement)
  • présence de néoplasmes malins (carcinome)
  • formation de kystes
  • la présence de fistules
  • changements nécrotiques dans les tissus

Types d'opérations fréquemment effectuées sur le pancréas

  • La résection pancréatique distale est caractérisée par une ablation partielle du côté gauche de la queue ou d'une partie du corps de l'organe.
  • La chirurgie corporocaudale (résection) est utilisée pour une tumeur cancéreuse, qui peut être localisée à la fois dans le corps de l'organe et dans sa queue. Dans ce cas, l'intervention s'accompagne d'une splénectomie (ablation de la rate).
  • Si le néoplasme est reconnu comme inopérable, ils ont alors recours à un traitement chirurgical palliatif (interventions non radicales qui ne poursuivent pas l'objectif d'élimination complète de la tumeur cancéreuse).
  • Retirer la queue et la tête.

Parties du pancréas

Toute intervention chirurgicale dans le pancréas nécessite des qualifications et une expérience de travail élevées de la part du médecin traitant, car certains types d'interventions chirurgicales sont considérées comme traumatisantes pour le patient et sont assez difficiles à réaliser (opération de Frey, résection gastrique combinée).

Sans aucun doute, l'intervention chirurgicale doit viser à la préservation maximale possible de l'organe, y compris avec la dissection parallèle des ganglions lymphatiques (élimination des tissus avec les ganglions lymphatiques et les vaisseaux).

Traitement chirurgical: résection de la tête

Très souvent, la tumeur peut être localisée directement dans la tête de l'organe (pancréas). Si la formation est opérationnelle, le déroulement de l'opération peut être divisé en plusieurs parties:

  • Résection de la partie affectée, ainsi que l'excision des zones touchées des organes adjacents.
  • Restauration de l'intégrité et des performances des conduits, du tube digestif et de la vésicule biliaire.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale, tandis qu'un laparoscope est utilisé pour accéder à l'organe. Avec son aide, le médecin peut examiner qualitativement les organes et examiner la zone de l'opération proposée, au cours de laquelle les vaisseaux alimentant le pancréas sont initialement bloqués. Selon le degré de dommage aux organes, une partie du duodénum, ​​des ganglions lymphatiques ou de la vésicule biliaire peuvent être retirés. Après cela, pendant l'opération, le chirurgien doit restaurer le système digestif en articulant le pancréas avec les intestins et l'estomac (par exemple, en utilisant des anastomoses, c'est-à-dire des organes de connexion).

Retrait (résection) de la queue (queue)

La résection de la queue du pancréas est généralement accompagnée d'une ablation de la rate. Dans le même temps, le groupe de vaisseaux correspondant est lié, après quoi une pulpe est appliquée sur la queue et la section endommagée du pancréas est traversée. En outre, pendant l'opération, une ligature (fil chirurgical) est appliquée sur le moignon résultant (à l'endroit où la queue est coupée), et les vaisseaux sont bandés pour éviter un saignement abondant. Après une pancréatotomie partielle distale (dissection tissulaire), les conséquences telles que le diabète sucré sont presque complètement éliminées. Après résection de la queue, la glande est drainée pour fermer la cavité abdominale.

Résection du corps de la glande

Contrairement à la queue et à la tête, le corps est disséqué le long du bord inférieur (à partir de l'arrière du péritoine). La prochaine étape de la chirurgie consistera en un pontage contondant du bas du pancréas et en le libérant des fibres. Après cela, tous les vaisseaux du pancréas et de la rate ont besoin d'un examen approfondi. Après l'application de la pulpe, la section correspondante de la glande est traversée. Pour protéger les vaisseaux mésentériques (mésentériques), une sonde Kocher est utilisée pendant l'opération, tandis que les saignements éventuels sont stoppés en imposant des "moustiques" sur les vaisseaux et leur pansement ultérieur.

La partie distale de l'organe doit être retirée, après quoi, pendant l'opération, le chirurgien découpe un lambeau de l'épiploon et en recouvre le segment proximal (situé plus près du centre) (plaie). Après la résection transversale, la surface de la plaie est généralement fermée avec une soi-disant suture en bourse.

La vie après l'ablation du pancréas

En période postopératoire, vous devez suivre le régime prescrit par le médecin

Après la résection d'une partie du pancréas, le patient peut éprouver une mauvaise absorption de diverses substances, car le corps subit une carence aiguë en enzymes digestives. Par conséquent, le médecin prescrit des préparations contenant des enzymes à prendre et lors du retrait de grandes parties de l'organe, également de l'insuline.

Dans un premier temps, en période postopératoire, le jeûne est recommandé et le strict respect des instructions du médecin traitant. Les patients ayant subi une nécrose pancréatique du pancréas, après l'opération, en plus du régime alimentaire, doivent être surveillés par le médecin traitant, car diverses complications sont possibles.

Après la sortie de l'hôpital d'une personne, les pommes de terre, les pâtisseries et les bonbons, le café et le lait entier, ainsi que les aliments frits doivent être exclus du régime alimentaire après une chirurgie pancréatique..

Astuce: Il est également recommandé d'éviter de manger des aliments gras et des aliments qui contiennent une grande quantité d'épices diverses. Toutes sortes de cornichons sont inacceptables dans l'alimentation du patient. Il est recommandé de prendre de la nourriture en petites portions 5 fois et de boire jusqu'à 1,5 litre d'eau pendant la journée.

Sans le pancréas ou une partie de celui-ci, vous pouvez vivre une vie épanouie. L'essentiel est de suivre les recommandations de votre médecin et d'adhérer à un mode de vie sain..

Chirurgie du cancer du pancréas

La résection est une opération au cours de laquelle une partie d'un organe est prélevée. L'indication la plus courante de telles interventions sur le pancréas est les néoplasmes malins. Ces opérations sont complexes, comportent des risques relativement élevés et peuvent ne pas être effectuées dans toutes les cliniques..

Dans cet article, nous parlerons des types de résection pancréatique, des complications qu'ils peuvent accompagner et des risques..

Enquête éclair sur l'oncologue - chirurgien Konstantin Yurievich Ryabov

Un peu sur l'anatomie du pancréas

Le pancréas est un organe d'environ 15 cm de long, il ressemble à une poire. Il comporte trois parties: la tête, le corps et la queue. Le pancréas est situé dans la partie supérieure de l'abdomen, derrière l'estomac. Il est situé de manière rétropéritonéale, c'est-à-dire qu'il est couvert par le péritoine d'un seul côté. La tête de l'organe est couverte par le duodénum.

Le pancréas est composé de deux types de tissus, chacun remplissant sa propre fonction:

  • Le tissu exocrine produit du jus avec des enzymes, qui s'écoule à travers le conduit dans le duodénum et participe à la digestion.
  • Le tissu endocrinien est situé dans l'épaisseur de l'organe sous forme de petits îlots, il produit de l'insuline et quelques autres hormones.

Résection gastropancréatoduodénale pour cancer du pancréas: à faire ou pas?

L'opération en vaut-elle la peine? Cela conduira-t-il à une prolongation de la vie? Ou le diagnostic de cancer du pancréas est une phrase et il n'y a rien à faire. Quelles complications se développent après la chirurgie? Combien d'espérance de vie après une chirurgie pancréatique?

Faire ou ne pas faire DA / DAG? Pourquoi une telle question existe-t-elle dans la tête des patients atteints d'un cancer du pancréas? Malheureusement, dans notre pays, la qualité des soins chirurgicaux dans cette catégorie particulière de patients est médiocre. La dégradation des écoles de chirurgie dans la plupart des établissements d'enseignement universitaire de notre pays conduit à une mortalité peropératoire et postopératoire élevée, ainsi qu'à des résultats à long terme insatisfaisants de l'opération. Ceci sert très souvent de base au refus des oncologues traitants d'interventions radicales pour le cancer du pancréas. Les médecins-associés adhèrent à des vues similaires - les endocrinologues, les endoscopistes, juste les chirurgiens. Ceci se superpose à la divergence dans la presse scientifique étrangère et nationale concernant le pronostic de la survie des patients atteints d'un cancer du pancréas après une chirurgie radicale..

Pourquoi? Les critères de diagnostic, la classification des tumeurs pancréatiques, la stadification diffèrent au Japon, aux États-Unis et en Europe occidentale.

Les données les plus difficiles pour la perception des patients et de leurs proches sont les résultats de la survie des patients atteints d'un cancer du pancréas après une chirurgie radicale. En moyenne, un an après l'opération, selon diverses sources, de 30 à 70% des patients vivent; l'espérance de vie moyenne après GPDR est, selon les données nationales, de 12 à 15,5 mois; le taux de survie à cinq ans même après des opérations dans les meilleurs centres du monde et une polythérapie ne dépasse pas 3,5 à 15,7%. Par conséquent, le choix de faire l'opération ou non est pour vous.!

Quelle est la clé du succès des opérations?

Donc, comme il est nécessaire d'effectuer une résection pancréatoduodénale pour un cancer du pancréas, alors comment et où le faire?

D'abord. Les normes du NCCN définissent que l'opération de résection gastropancréatoduodénale doit être réalisée immédiatement après le diagnostic de cancer du pancréas, même sans vérification histologique ou cytologique, mais sur la base de la TEP-TDM et de l'imagerie par résonance magnétique. Cette exigence est due au fait que même pendant la biopsie pancréatique peropératoire laparoscopique, le taux de réponse faussement négatif dépasse 10%. Malheureusement, cela est révélé trop tard, après le passage de la maladie au stade inopérable. Par conséquent, nous considérons qu'il est justifié de réaliser une chirurgie PDR après TEP-TDM et IRM..

Deuxièmement. Le cancer du pancréas, en raison de la spécificité de l'organe affecté, affecte presque immédiatement tout le tissu conjonctif entourant le pancréas avec des micrométastases, les cellules tumorales forment des micrométastases le long des faisceaux neurovasculaires le long des vaisseaux lymphatiques, dans les ganglions lymphatiques les plus proches, dans les ganglions lymphatiques para-aortiques, dans les empilements des veines porte et splénique. Les micrométastases se forment même avec de petits foyers tumoraux primaires uniques de 0,4 à 3,5 cm de cancer de la prostate.

Dans le même temps, la décision finale sur la quantité de PDR est prise en peropératoire, lors d'un examen visuel des organes abdominaux, à l'exclusion des métastases à distance et de la prévalence locale du processus. Dans d'autres cas, la situation est considérée comme inopérable (non résécable), car on pense que l'infiltration tumorale du tissu rétropéritonéal, y compris les plexus nerveux et les lésions métastatiques des ganglions lymphatiques régionaux, rend l'opération techniquement impossible. Par conséquent, pendant l'opération, nous essayons, en toutes circonstances, de réaliser la plus grande quantité de résection possible avec résection des ganglions lymphatiques régionaux, ainsi que dans certains cas avec résection vasculaire, ce qui augmente en fait le taux de survie de nos patients..

Dans notre expérience, la meilleure survie à 5 ans après GPDR prolongé est observée dans les petites tumeurs de la tête pancréatique (adénocarcinome canalaire), sans invasion vasculaire mésentérique visuellement identifiable, ganglions lymphatiques du collecteur juxta-régional et métastases à distance pendant la chirurgie..

Troisièmement. Chez la majorité des patients atteints d'un cancer de la tête du pancréas, des métastases aux ganglions lymphatiques autour de la queue du pancréas, ainsi que des métastases dans le hile de la rate et le tissu médiastinal n'ont pas été détectées. Fait intéressant, en règle générale, il n'y a pas de lésion tumorale dans la direction distale le long du canal pancréatique..

Par conséquent, il est important de prendre en compte la nature de la lésion dans le cadre de l'opération. Idéalement, la variante histologique de la tumeur, puisque c'est lui qui détermine la survie des patients. Ainsi, la PDD standard dans l'adénocarcinome canalaire de la tête du pancréas donne des résultats immédiats idéaux (mortalité peropératoire et postopératoire 0-5%), des résultats à long terme insatisfaits (espérance de vie médiane après chirurgie 10-18 mois, pas de taux de survie à 5 ans). Dans le même temps, la chirurgie du cystadénocarcinome de la tête du pancréas donne un taux de survie à 5 ans allant jusqu'à 60-78%. On n'utilise donc pas l'opération classique Whipple, proposée au début du 20ème siècle, mais ses différentes déclinaisons avec conservation partielle de certains organes, si possible.

Quatrième. Puisque dans la clinique "Médecine 24/7" une GPDR étendue est effectuée, nous réséquons le plus souvent la tête et le corps du pancréas, l'estomac pylorique avec le petit épiploon et la moitié droite du grand épiploon, le duodénum, ​​la vésicule biliaire, la partie distale du commun canal hépatique et canal biliaire complètement commun. Les tissus prélevés par un seul complexe comprennent le tissu conjonctif adjacent, les vaisseaux et les nœuds lymphatiques, les plexus nerveux, les cas fascio-cellulaires de tous les gros vaisseaux dans la zone d'opération. En outre, en cas de suspicion d'envahissement tumoral de la veine mésentérique supérieure, veine porte, ces dernières sont réséquées. En outre, une squelettisation de toutes les grosses artères et veines est effectuée..

Cinquième. Nos propres données et les données de collègues japonais et américains indiquent que le taux de survie réel à 5 ​​ans est supérieur à 15%, et à la limite, avec les tumeurs neuroendocrines - 85% est atteint avec le GPDR élargi au maximum, suivi d'un examen histologique approfondi de l'ensemble du complexe opératoire, dans lequel aucun, ou identifié des métastases uniques dans les ganglions lymphatiques du collecteur juxta-régional. Cependant, le volume important de l'opération est confronté à un autre problème: la portabilité du DAP étendu. Plus le volume du GPDR est large, plus la fréquence des complications est élevée - diarrhée postopératoire, échec de la pancréaticojéjunostomie. Étonnamment, la diarrhée qui dure plusieurs mois après la chirurgie indique indirectement le volume de la chirurgie et prédit un résultat positif à long terme d'une DAP prolongée.

À la sixième. En Russie, étant donné que dans le cancer de la prostate exocrine, le TAG standard est le plus souvent pratiqué, la majorité des patients meurent dans la première année après la chirurgie, quelle que soit la prévalence du processus tumoral, seuls quelques patients survivent pendant 3 ans. Il est important de savoir que les données fournies dans la plupart des travaux même scientifiques sont basées sur les soi-disant tables de mortalité, qui surestiment le taux de survie à cinq ans par rapport aux données directes de près de quatre fois; nous, ayant l'expérience du suivi de centaines de patients depuis 1996, n'utilisons que des données d'observation directes. Dans le même temps, la grande majorité des patients meurent de la progression du cancer du pancréas en raison du développement de rechutes locales sans métastases hépatiques après GPDR standard.

Les principaux types d'opérations du cancer du pancréas

En pratique clinique, on distingue les principales opérations radicales du cancer de la prostate, notamment la PDR standard (opération de Whipple), la résection gastro-pancréatoduodénale, la GPDR étendue, la pancréatectomie, les résections pancréatiques combinées distales, la pancréatoduodénectomie totale étendue. Toutes ces opérations sont techniquement extrêmement difficiles, car les exigences pour les qualifications du chirurgien incluent la capacité non seulement de déterminer le volume de résection pendant l'opération, de la réaliser, mais également d'effectuer dans une certaine séquence une série de manipulations restauratrices - pancréatojéjunostomie, anastomose biliodigestive, gastrojéjunostomie et anastomose intestinale. C'est pourquoi l'équipe compte généralement 4 à 5 chirurgiens et la durée moyenne de l'opération est d'environ 6 à 8 heures..

Opération de Whipple (résection pancréato-duodénale)

La résection pancréatoduodénale est l'opération la plus courante du cancer du pancréas qui se développe à partir de cellules exocrines. Le chirurgien enlève la tête du pancréas (parfois avec le corps), une partie de l'intestin grêle, le canal biliaire, la vésicule biliaire, les ganglions lymphatiques régionaux et parfois une partie de l'estomac. Un tel volume d'intervention permet d'éliminer tous les tissus tumoraux avec la probabilité maximale et de réduire le risque de récidive..

Les parties restantes de l'intestin et de l'estomac sont connectées, le pancréas et le reste du canal biliaire sont suturés à l'intestin grêle. Ainsi, après l'opération, la bile et le suc digestif continuent de couler dans l'intestin..

Classiquement, la chirurgie de Whipple est réalisée à travers une grande incision qui descend au milieu de l'abdomen. Mais dans certaines cliniques, l'équipement et les compétences des médecins permettent de réaliser l'intervention par voie laparoscopique.

Chirurgie pour enlever la tête du pancréas

Types d'opérations sur le pancréas

La chirurgie du pancréas est une chirurgie de complexité accrue, car l'organe est extrêmement sensible et on ne sait pas comment il fonctionnera après la résection ou l'ablation de la tumeur. Les opérations sont caractérisées par un risque accru de décès et le développement de complications dangereuses pour la santé.

La chirurgie du pancréas est une chirurgie de complexité accrue, car l'organe est extrêmement sensible et on ne sait pas comment il fonctionnera après la résection ou l'ablation de la tumeur.

Est-il possible de faire fonctionner

Une opération ne peut et doit être pratiquée que lorsque la maladie ne peut être guérie par d'autres méthodes, ainsi que lorsqu'il existe une menace pour la vie du patient. L'intervention dans le pancréas nécessite une grande expérience et une grande compétence de la part du chirurgien. Avant sa nomination, il est nécessaire de déterminer strictement les indications.

Quelles opérations sont effectuées sur le pancréas et sont-elles dangereuses

Il existe les types d'interventions chirurgicales suivants:

  1. Résection totale. Parfois, le chirurgien doit prendre des décisions importantes pendant la procédure. L'intervention dure au moins 7 heures.
  2. La pancréatectomie sous-totale est l'ablation partielle du pancréas. Seule une petite partie de l'organe reste, située près du duodénum.
  3. La résection pancréato-duodénale est l'opération la plus difficile. Le pancréas, le duodénum, ​​la vésicule biliaire et une partie de l'estomac sont retirés. Il est prescrit en présence de tumeurs malignes. Dangereux avec un risque élevé de blessure aux tissus environnants, la survenue de complications postopératoires et la mort.

Laparoscopie

Les opérations laparoscopiques, auparavant utilisées exclusivement à des fins diagnostiques, permettent désormais d'améliorer l'état du patient avec nécrose pancréatique et tumeurs bénignes du pancréas.

L'opération est caractérisée par une courte période de récupération, un faible risque de complications.

Lors de l'utilisation de la méthode endoscopique, l'accès à l'organe se fait par une petite incision et le contrôle vidéo rend la procédure sûre et efficace.

Ablation de la tumeur

L'élimination des tumeurs pancréatiques bénignes se fait de deux manières:

  1. L'opération de Beger. L'accès à l'organe s'effectue en disséquant le ligament gastro-colique, après quoi la veine mésentérique supérieure est retirée. Des sutures de rétention sont placées dans les parties supérieure et inférieure du pancréas. Après excision radicale de la tête de l'organe, l'isthme est soulevé et séparé de la veine porte supérieure.
  2. Opération de Frey - ablation partielle de la partie ventrale de la tête du pancréas avec pancréatojéjunostomie longitudinale.

Transfert

La greffe de pancréas est prescrite pour le diabète sucré sévère.

Une opération similaire est prescrite pour le diabète sucré sévère. Les contre-indications sont les mêmes que pour la transplantation d'autres organes..

Le pancréas à transplanter est obtenu à partir d'un jeune donneur souffrant de mort cérébrale. Une telle opération est associée à un risque élevé de rejet de l'organe transplanté, par conséquent, elle est réalisée dans le contexte d'un traitement immunosuppresseur..

En l'absence de complications, le métabolisme est normalisé, le besoin d'administration d'insuline disparaît.

Ablation complète des organes

La résection totale est indiquée pour les maladies accompagnées d'une nécrose tissulaire de l'organe. L'opération n'est prescrite qu'après un examen approfondi du corps, s'il existe des indications absolues. Après l'ablation complète du pancréas, le patient aura besoin d'un apport enzymatique à vie, d'une administration d'insuline, d'un respect d'un régime spécial et de visites régulières chez un endocrinologue..

Abdominisation

Cette méthode consiste à retirer le pancréas dans la cavité abdominale. Il est utilisé pour les maladies accompagnées de nécrose pancréatique sans faire fondre les tissus et former des vides.

Au cours de l'opération, le péritoine est disséqué, l'organe est séparé des tissus environnants et déplacé vers l'arrière de l'épiploon. Après l'abdominalisation, la formation d'exsudat inflammatoire, de produits de désintégration toxiques et de suc pancréatique dans l'espace rétropéritonéal s'arrête.

Stenting

L'opération est un moyen efficace de se débarrasser de la jaunisse obstructive. Se distingue par un faible risque de complications et une facilité de mise en œuvre. Le stenting du canal pancréatique est réalisé par voie endoscopique. Pendant l'opération, une prothèse métallique est installée, enduite de poussière antibactérienne. Cela réduit le risque de blocage du stent et d'infection..

Drainage

Une procédure similaire est effectuée en cas de développement de conséquences dangereuses après une intervention directe. L'utilisation généralisée du drainage s'explique par le risque élevé de développer des complications spécifiques au début de la période postopératoire. Les principales tâches de l'opération sont l'élimination rapide et complète de l'exsudat inflammatoire, l'élimination des foyers purulents.

Indications pour la conduite

Tumeurs bénignes et malignes - la raison de la nomination d'une opération du pancréas.

Raisons de la prescription d'une chirurgie pancréatique:

  • pancréatite aiguë, accompagnée d'une dégradation des tissus;
  • développement de la péritonite;
  • processus pathologiques accompagnés de suppuration;
  • abcès;
  • kyste, dont la croissance conduit à l'émergence d'un syndrome douloureux sévère;
  • tumeurs bénignes et malignes;
  • blocage des voies biliaires de l'organe;
  • nécrose pancréatique.

Formation

La préparation à la chirurgie comprend des activités telles que:

  1. Examen du patient. Quelques jours avant la chirurgie, un ECG, une radiographie pulmonaire, une numération formule sanguine complète, une échographie abdominale, un scanner et une IRM sont effectués.
  2. Annulation de certains médicaments, tels que les anticoagulants.
  3. Respect d'un régime spécial. La nourriture est complètement abandonnée 24 à 48 heures avant la chirurgie. Cela réduit la probabilité de complications associées à la pénétration du contenu intestinal dans la cavité abdominale..
  4. Mettre en place un lavement nettoyant.
  5. Prémédication. Le patient reçoit des injections de médicaments qui facilitent le processus d'entrée en anesthésie, éliminent la sensation de peur et réduisent l'activité des glandes.

Chirurgie du pancréas

Le réglage de l'anesthésie est le premier point de la procédure chirurgicale..

Le schéma approximatif de l'intervention chirurgicale comprend les points suivants:

  • mise en anesthésie, introduction de relaxants musculaires;
  • accéder au pancréas;
  • inspection d'organes;
  • élimination du liquide du sac séparant le pancréas de l'estomac;
  • élimination des déchirures de surface;
  • excision et obturation des hématomes;
  • couture de tissus endommagés et de canaux d'organes;
  • ablation d'une partie de la queue ou de la tête avec un segment du duodénum en présence de tumeurs bénignes;
  • installation de drainage;
  • couture couche par couche de tissus;
  • pansement stérile.

La durée de l'opération dépend de la raison qui est devenue l'indication de sa mise en œuvre et est de 4 à 10 heures.

Le coût

Prix ​​approximatifs des interventions chirurgicales dans le pancréas:

  • résection de la tête - 30-130 mille roubles;
  • pancréatectomie totale - 45-270 mille roubles;
  • duodénopancréatectomie totale - 50,5 à 230 000 roubles;
  • stent du canal pancréatique - 3-44 mille roubles;
  • ablation d'une tumeur bénigne du pancréas par méthode endoscopique - 17-407 mille roubles.

Période postopératoire

La récupération postopératoire du patient comprend les activités suivantes:

  1. Restez dans l'unité de soins intensifs. L'étape dure 24 heures et comprend la surveillance des paramètres vitaux du corps: tension artérielle, glycémie, température corporelle.
  2. Transfert au service de chirurgie. La durée du traitement hospitalier est de 30 à 60 jours. Pendant ce temps, le corps s'adapte et commence à fonctionner normalement..
  3. Thérapie postopératoire. Comprend un régime thérapeutique, la normalisation de la glycémie, la prise de préparations enzymatiques, des procédures de physiothérapie.
  4. Respect du repos au lit, organisation du régime quotidien optimal après la sortie de l'hôpital.

Régime

Boire suffisamment d'eau après la chirurgie.

Principes de la thérapie diététique après une chirurgie pancréatique:

  1. Respect de la fréquence de prise alimentaire. Ils mangent au moins 5 à 6 fois par jour.
  2. Limiter la quantité de nourriture consommée. Une portion ne doit pas dépasser 300 g, en particulier dans les premiers mois après la chirurgie.
  3. Boire suffisamment d'eau. Indispensable pour l'élimination des toxines et le maintien d'un sang normal.
  4. Respect de la liste des produits autorisés et interdits. Refuser l'alcool, les boissons gazeuses, la confiserie, le chocolat, le café, les conserves, les saucisses.

Complications après la chirurgie

La conséquence la plus courante de la chirurgie pancréatique est une augmentation de la température corporelle.

Les conséquences les plus courantes de la chirurgie pancréatique sont:

  • hémorragie interne massive;
  • thrombose;
  • augmentation de la température corporelle;
  • indigestion (nausées et vomissements, constipation suivie de diarrhée);
  • attachement d'infections bactériennes;
  • la formation de fistules et d'abcès;
  • péritonite;
  • syndrome de douleur aiguë;
  • le développement des états de choc;
  • exacerbation du diabète sucré;
  • nécrose des tissus organiques après résection;
  • troubles circulatoires.

Prévisions de vie

La durée et la qualité de vie du patient dépendent de l'état général du corps, du type de chirurgie pratiquée, du respect des prescriptions du médecin pendant la période de convalescence.

La résection pancréato-duodénale a un taux de mortalité élevé.

Les résections des glandes dans le cancer sont associées à un risque accru de récidive. Le taux de survie moyen à 5 ans après une telle opération ne dépasse pas 10%. Le patient a toutes les chances de retrouver une vie normale après résection de la tête ou de la queue d'un organe dans une pancréatite aiguë ou des tumeurs bénignes.

Avis de chirurgie pancréatique

Polina, 30 ans, Kiev: «Il y a 2 ans, j'ai subi une opération pour enlever le corps et la queue du pancréas. Les médecins ont estimé que les chances de survie étaient minimes. La taille du reste de l'organe ne dépasse pas 4 cm.

J'ai dû passer 2 mois à l'hôpital, injecté de médicaments antibactériens et analgésiques, des enzymes. Après quelques mois, la condition s'est améliorée, mais il n'est pas possible de prendre du poids.

Je suis un régime strict et je prends des médicaments ».

Alexander, 38 ans, Chita: «Pendant 3 ans j'ai eu des douleurs dans la région épigastrique, les médecins ont posé différents diagnostics. En 2014, il a été admis au service de chirurgie dans un état grave, où la tête pancréatique a été réséquée. La période de récupération a été difficile, en 2 mois, il a perdu 30 kg. Je suis un régime strict depuis 3 ans maintenant, le poids augmente progressivement ».

Ablation du pancréas

Le pancréas est un organe important responsable de la digestion et du métabolisme des aliments. Sans cela, le corps humain ne peut pas fonctionner normalement..

Cependant, certaines maladies nécessitent l'ablation immédiate de la glande, car ce n'est que de cette manière que la vie d'une personne peut être sauvée..

Et dans quelles situations l'ablation du pancréas est effectuée et comment la vie du patient change après cela, vous allez maintenant découvrir.

Fonctions d'orgue

Le pancréas est impliqué dans la synthèse des enzymes nécessaires au déroulement normal des processus digestifs.

Ils assurent la décomposition des protéines, des graisses et des glucides, et contribuent également à la formation d'un morceau de nourriture, qui pénètre ensuite dans les intestins.

Si le pancréas fonctionne mal, tous ces processus sont perturbés et de graves problèmes de santé surviennent.

Mais en plus des enzymes digestives, le pancréas produit des hormones, dont la principale est l'insuline, qui contrôle la glycémie..

Sa carence devient la cause du développement du diabète sucré, qui, malheureusement, ne peut pas être traité et oblige le patient à prendre constamment des médicaments, ce qui affecte également négativement le fonctionnement général du corps.

Et le patient ne peut pas s'en passer, car une forte augmentation de la glycémie peut entraîner une mort subite..

Un grand nombre de facteurs peuvent entraîner une perturbation du pancréas. Mais le plus souvent, le coupable des problèmes avec ces organes est la personne elle-même qui mange des aliments malsains et des boissons alcoolisées. En conséquence, une pancréatite se développe, caractérisée par une inflammation du parenchyme pancréatique et une violation de sa fonctionnalité..

Puisque cet organe est si important pour le corps humain, le pancréas est-il enlevé? Les personnes atteintes de pancréatite sont principalement traitées avec des médicaments.

Mais cette maladie est un provocateur de pathologies plus graves, telles que la formation de tumeurs malignes à la surface de la glande, des kystes, des calculs dans les conduits, ou le développement d'une nécrose. Dans tous ces cas, le seul traitement correct est la chirurgie..

Cependant, les médecins ne sont pas pressés d'y recourir, car le pancréas est un organe important du corps humain et il est presque impossible de prédire les conséquences qui peuvent survenir après son retrait..

Même si une résection partielle de la glande est prévue pendant l'opération, cela ne garantit pas à 100% que l'inflammation ne se reproduira pas. Si nous parlons de cancer du pancréas, alors dans ce cas, les chances de guérison complète après la chirurgie ne sont que de 20%, surtout si la maladie a touché des organes voisins..

Indications de retrait

Le pancréas peut être retiré si les maladies suivantes se développent:

  • pancréatite aiguë compliquée de nécrose;
  • oncologie;
  • kystes;
  • dépôt de pierres dans les conduits de la glande;
  • nécrose pancréatique;
  • abcès;
  • hémorragie à l'intérieur du kyste.

Il existe de nombreuses indications pour l'ablation du pancréas, mais le plus souvent, l'opération est réalisée pour l'oncologie et la nécrose

Méthode de suppression

Pour la résection partielle ou complète du pancréas, une méthode telle que la pancréatectomie est utilisée. S'il est nécessaire de retirer complètement l'organe, l'opération est effectuée par voie laparotomique, c'est-à-dire que l'accès à la glande affectée est obtenu par une incision dans la cavité abdominale. Après avoir effectué toutes les activités, le site d'incision est cousu ou fixé avec des agrafes.

Parfois, lors d'une telle opération, des tubes de drainage sont installés dans la cavité abdominale, ce qui permet au liquide qui s'accumule dans la zone du chirurgien de s'écouler. Dans certains cas, les médecins placent également des tubes de drainage dans les intestins. En règle générale, cela n'est fait que lorsque le besoin de puissance sondée se fait sentir..

Si la glande n'est pas complètement retirée (seulement une partie de celle-ci), dans ce cas, la pancréatectomie peut être réalisée par la méthode laparoscopique - l'accès à l'organe est obtenu par des perforations dans la cavité abdominale en introduisant un dispositif spécial équipé d'une caméra dans la cavité abdominale, qui vous permet de suivre toutes les actions sur l'écran de l'ordinateur. Cette opération est moins traumatisante et nécessite une période de rééducation plus courte. Mais, malheureusement, dans tous les cas, il n'est pas possible d'utiliser cette méthode d'intervention chirurgicale..

Pendant l'opération, non seulement l'ablation du pancréas peut être effectuée, mais également d'autres organes situés à proximité, par exemple:

  • vésicule biliaire;
  • rate;
  • haut de l'estomac.

Pendant et après la chirurgie, il existe une forte probabilité de complications graves..

Dans ce cas, on parle non seulement de la possibilité de développement d'une inflammation ou de l'introduction d'une infection, mais également du travail ultérieur de tout l'organisme..

En effet, assez récemment, les opérations, au cours desquelles une ablation complète de la glande a été effectuée, n'ont pas été effectuées dans la pratique médicale, car on pensait que sans cet organe, les gens ne pourraient pas vivre même un an.

La dernière étape de la pancréatectomie

Cependant, aujourd'hui, la situation a complètement changé et le pronostic après de telles opérations est favorable, mais seulement si toutes les prescriptions du médecin sont suivies. La façon dont le corps sera restauré pendant la période de rééducation et la durée de vie d'une personne après cela dépend de plusieurs facteurs:

  • le poids du patient (les personnes en surpoids sont plus difficiles à récupérer de la chirurgie et vivent moins);
  • l'âge du patient;
  • nutrition;
  • si une personne a de mauvaises habitudes;
  • l'état du système cardiovasculaire;
  • si le patient a d'autres problèmes de santé.

Une personne peut-elle vivre sans pancréas? Bien sûr! Mais il faut comprendre que plus les facteurs négatifs affectent le corps, plus il est probable que des complications surviennent après l'opération, ce qui peut entraîner une réduction de l'espérance de vie. Après avoir retiré le pancréas, vous ne pouvez vivre heureux pour toujours que si vous maintenez un mode de vie sain et suivez toutes les recommandations du médecin..

Période de rééducation

La vie après l'ablation du pancréas chez une personne change radicalement. Même si seule la queue de l'organe ou une autre partie de celui-ci a été retirée et que l'opération elle-même s'est déroulée sans complications, le patient aura besoin de beaucoup de temps et d'efforts pour se rétablir complètement..

Si le patient suit toutes les recommandations du médecin, la période de rééducation se déroule dans 90% des cas sans complications graves

Si le pancréas est enlevé, le patient devra suivre un régime strict, prendre des médicaments spéciaux et utiliser des injections d'insuline pour contrôler la glycémie.

De nombreux patients se plaignent depuis longtemps d'avoir des douleurs dans la zone opérée et la douleur est prononcée. Et pour les minimiser, les médecins prescrivent généralement des analgésiques en tant que traitement d'appoint. La récupération complète du corps après une chirurgie pancréatique prend environ 10 à 12 mois.

Conséquences possibles dans la période postopératoire

Les conséquences de l'ablation du pancréas peuvent être différentes..

Toute intervention chirurgicale présente des risques élevés de développer des processus inflammatoires ou infectieux dans les tissus corporels en période postopératoire..

Et pour les éviter, le médecin prescrit une cure d'antibiotiques avant et après l'opération. Si le patient les prend strictement selon le schéma prescrit, les risques de telles complications sont réduits plusieurs fois.

Après le retrait de la glande, le diabète sucré se développe, car après l'opération dans le corps, il y a une pénurie aiguë d'insuline, c'est pourquoi une personne est obligée d'injecter constamment de l'insuline. Si vous les sautez ou les utilisez de manière incorrecte, cela entraîne également diverses conséquences, parmi lesquelles le coma hypo- et hyperglycémique..

De plus, même retirer une petite partie du pancréas perturbe ses fonctions exocrines, responsables de la digestion. Par conséquent, le patient devra également prendre constamment des préparations enzymatiques (elles sont prescrites sur une base individuelle).

Médicaments utilisés comme thérapie de remplacement après l'ablation du pancréas

Nutrition après la chirurgie

Après une intervention chirurgicale pour enlever le pancréas, tous les patients, sans exception, se voient prescrire un régime strict. Vous devrez y adhérer constamment. Retirer du régime une fois pour toutes:

Pronostic de nécrose pancréatique

  • aliments frits et gras;
  • viandes fumées;
  • cornichons;
  • farine;
  • épices;
  • nourriture en boîte;
  • produits semi-finis;
  • saucisses;
  • plats et sauces épicés;
  • boissons gazeuses et alcoolisées;
  • Chocolat;
  • cacao;
  • les légumineuses.

Manger des légumes et des fruits crus n'est pas non plus recommandé, car ils contiennent beaucoup de fibres, ce qui est difficile à digérer. Tous les plats doivent être cuits à la vapeur ou cuits au four, mais uniquement sans ajouter d'huile.

Dans l'alimentation quotidienne du patient, il doit y avoir de la viande et du poisson de variétés faibles en gras. Cependant, ils ne peuvent pas être utilisés avec la peau. De plus, chaque jour, il doit manger des produits laitiers et des produits laitiers fermentés (leur teneur en matières grasses ne doit pas dépasser 2,5%).

Vous devez également manger de la nourriture selon certaines règles:

  • les 3-4 premiers mois après l'opération, il doit être broyé à une consistance semblable à une purée;
  • vous devez manger en petites portions au moins 5 fois par jour;
  • 30 à 40 minutes avant un repas, vous devez faire une injection d'insuline (uniquement si vous utilisez une insuline à action brève) et pendant un repas, vous devez prendre une préparation enzymatique;
  • la nourriture doit être tiède, les plats chauds et froids sont interdits;
  • le dernier repas doit être pris 2 à 3 heures avant le coucher.

Le régime doit être suivi non seulement pendant la période de rééducation, mais également tout au long de la vie.

Si vous suivez strictement le régime alimentaire et utilisez en temps opportun les médicaments prescrits par votre médecin, vous pouvez vivre une vie longue et heureuse même après l'ablation complète du pancréas. Si vous négligez les recommandations du médecin, cela peut entraîner de graves conséquences et réduire considérablement l'espérance de vie..

Technique de résection du carcinome de la tête du pancréas. Ablation d'une tumeur de la tête du pancréas

Ce dessin semi-schématique montre la zone de résection dans l'opération Whipple classique. La zone ombrée correspond à ce qui doit être réséqué: la tête, l'isthme et le segment proximal du corps pancréatique, l'estomac distal, 12-15 cm du jéjunum proximal, la vésicule biliaire et le segment distal du commun canal biliaire. L'hémigastrectomie est généralement complétée par une vagotomie bilatérale de la tige pour minimiser les complications telles que l'ulcération ou les saignements postopératoires,

Avant de transecter l'estomac, l'artère coronaire est ligaturée 2-3 cm sous le niveau où elle entre dans la petite courbure. L'arc gastro-épiploïque le long de la grande courbure est noué à la jonction des artères gastro-épiploïques droite et gauche. Deux pinces élastiques Finochietto ou similaires sont placées sur l'estomac et l'estomac est coupé entre elles avec des ciseaux droits.

Après avoir traversé l'estomac, son segment distal est tiré vers la droite, tandis que l'estomac proximal est rétracté vers la gauche, en les fermant avec des serviettes de gaze. Laissez les pinces appliquées sur les deux segments. La face antérieure du pancréas est désormais clairement visible.

On préfère traverser le pancréas de 4 à 6 cm à gauche de l'artère mésentérique supérieure, plutôt qu'au niveau de la veine mésentérique supérieure, comme cela se fait souvent. Pour ce faire, il est nécessaire de panser 3-4 veines porteuses qui s'écoulent dans la veine splénique..

Il est nécessaire de disséquer le péritoine sur le bord supérieur du pancréas et d'élargir l'incision précédemment faite du péritoine le long du bord inférieur de la glande.

Le premier assistant saisit le bord inférieur du pancréas à deux mains et le soulève, permettant au chirurgien de ligaturer les veines et de saisir le pancréas par derrière avec l'index et le majeur sans provoquer de saignement.

Les affluents de la veine splénique sont sectionnés et le chirurgien peut insérer l'index droit et le majeur derrière le pancréas pour faciliter la transection. La glande est traversée de 4 à 6 cm à gauche de l'artère mésentérique supérieure. C'est plus pratique que de le traverser au niveau du manche..

La transection du pancréas au niveau du corps se produit plus loin de la localisation d'origine de la tumeur dans la tête, elle est donc réalisée dans des tissus sains.

En revanche, si une pancréatojéjunostomie d'intussusception est prévue, le diamètre du pancréas à ce niveau est généralement plus petit, ce qui facilite l'introduction du moignon pancréatique dans le jéjunum..

Et, enfin, si l'anastomose pancréatique-jéjunale est compliquée par la formation d'une fistule, une telle fistule se fermera plus rapidement. Couper le pancréas au niveau indiqué ne provoque pas d'insuffisance exocrine ou endocrinienne.

Après avoir déterminé le niveau d'intersection du pancréas, de grandes pinces vasculaires atraumatiques droites sont placées dessus pour réduire les saignements de la glande sectionnée et empêcher les fuites de suc pancréatique, qui peuvent contenir des cellules tumorales qui peuvent s'implanter et métastaser. Avant de traverser le pancréas, il est nécessaire de délimiter la cavité abdominale avec des serviettes en gaze. Montré que le pancréas est disséqué avec un scalpel.

Le pancréas est sectionné et le canal pancréatique du segment à réséquer est fermé avec des sutures interrompues en coton ou en soie pour éviter les fuites de sécrétions pancréatiques.

Le segment distal du pancréas est délimité par une compresse de gaze, qui n'est pas représentée sur la figure. Immédiatement après la transection du pancréas, il devient possible de déterminer s'il existe une prolifération de carcinome dans les parois latérales de l'axe veineux porte-mésentérique.

Si l'axe veineux est affecté, la résection est interrompue, considérant le cas inopérable.

S'il n'y a pas de croissance de la tumeur dans l'axe veineux, la résection du pancréas est poursuivie, en enlevant la vésicule biliaire et en traversant le canal hépatique juste au-dessus de la confluence du canal cystique. Le tronc de Henle est ligaturé, puis ligaturé, et les artères pancréatiques-duodénales inférieures sont sectionnées.

L'étape suivante consiste à transecter le jéjunum à une distance de 12 à 15 cm du ligament de Treitz. Enfin, une vagotomie bilatérale du tronc est réalisée.

La figure montre un pancréas sectionné; le segment proximal est rétracté vers la droite, exposant la tête reliée aux vaisseaux mésentériques supérieurs par une série de petites veines et artères qui doivent être attachées très soigneusement.

Un canal hépatique sectionné peut également être vu avec une pince bulldog appliquée (pour empêcher la bile de fuir dans la cavité abdominale). Le retrait de la vésicule biliaire est effectué du cou vers le bas.

Si à ce stade (après avoir traversé le pancréas) une invasion tumorale latérale dans le tronc porte-mésentérique est détectée, l'opération est complétée par la résection du segment distal du pancréas avec la rate, et l'intégrité de l'estomac est restaurée en cousant ses deux segments en deux couches. La paroi de la cavité abdominale est suturée en couches, laissant un drainage dans le lit du pancréas.

Lorsque le pancréas est traversé et qu'il n'y a pas d'invasion latérale de la tumeur dans l'axe veineux porte-mésentérique, ils procèdent à l'intersection du jéjunum.

Pour ce faire, le côlon transverse avec son mésentère est soulevé et le jéjunum est saisi avec la pince de Foerster, comme indiqué sur la figure, en le tirant doucement vers la droite et vers le haut.

Le ligament fibromusculaire de Treitz est coupé avec des ciseaux et la flexion duodéno-junale est libérée..

Le jéjunum est sectionné avec son mésentère à 12-15 cm en distal du ligament de Treitz, en prenant soin de ne pas perturber la circulation du segment distal du jéjunum.

Le segment proximal du jéjunum est ligaturé, complétant la libération de la partie horizontale inférieure du duodénum, ​​et de plus, la partie ascendante du duodénum est libérée, passant au segment proximal du jéjunum et suivant vers la région supramesenteric droite.

L'extrémité distale du jéjunum est serrée avec une pince élastique. Cette extrémité sera anastomosée avec le moignon pancréatique lors de la formation d'une anastomose pancréato-jéjunale par invagination.

Si l'anastomose terminolatérale muqueuse-muqueuse est réalisée entre le canal pancréatique et la muqueuse jéjunale, le moignon jéjunal distal est fermé en deux couches.

La transection du jéjunum et le mouvement de son segment proximal dans la région supramesentérique, ainsi que la libération des parties horizontales inférieures et ascendantes du duodénum, ​​faciliteront la libération de la tête pancréatique et le processus non terminé des vaisseaux mésentériques supérieurs, comme indiqué ci-dessous..

La libération de la tête du pancréas commence par la ligature et l'intersection de 6-8 veines s'étendant de la tête et s'écoulant dans le bord latéral de la veine mésentérique supérieure.

Pour faciliter la libération de la tête du pancréas et le processus uncinate des vaisseaux mésentériques supérieurs, il est recommandé de saisir la tête du pancréas avec la main gauche, comme indiqué sur la figure, en la tirant doucement vers la droite pour ouvrir la surface postérieure de la tête du pancréas pour la ligature des vaisseaux. La mobilisation de la tête du pancréas vers la droite est grandement simplifiée si, en plus de la technique précédemment mentionnée (saisir la tête du pancréas avec la main gauche), le tronc de Henle est ligaturé, la voie biliaire commune est traversée et les artères duodénales pancréatiques inférieure et antérieure sont ligaturées et sectionnées. Le segment proximal du jéjunum est déplacé vers la droite, comme indiqué sur la figure.

Les veines efférentes de la tête du pancréas sont ligaturées et nous procédons à la ligature des artères entrant dans la tête de la glande à partir de l'artère mésentérique supérieure, qui sont généralement situées plus en arrière que les veines. Certaines de ces artères sont plus petites et d'autres plus grandes..

Dans certains cas, ces petites artères ne sont pas clairement séparées des veines. Lors de la ligature des artères entrant dans la tête du pancréas, le bras gauche du chirurgien doit rester immobile..

De plus, il est utile d'élever doucement la veine mésentérique supérieure avec un écarteur veineux, comme illustré..

Après la ligature des veines et des artères de la tête du pancréas, le processus non terminé est libéré. C'est l'étape la plus difficile de la résection pancréatoduodénale.

Si le processus non terminé est situé derrière les vaisseaux mésentériques supérieurs, il est commode d'élever la veine mésentérique supérieure avec un ou deux écarteurs veineux et de ligaturer soigneusement toutes les branches veineuses s'étendant du processus non terminé vers la veine mésentérique supérieure..

Il n'est pas toujours possible de faire la distinction entre les plans veineux et artériel, ce dernier est situé en arrière. Dans ces cas, les vaisseaux sont ligaturés au fur et à mesure de leur identification..

Après avoir traversé les vaisseaux veineux du processus uncinate, les vaisseaux artériels sont ligaturés au point où ils entrent dans le processus uncinate de l'artère mésentérique supérieure. Chez certains patients, le processus non terminé est sous-développé, ce qui facilite la résection.

Dans d'autres, au contraire, il est très bien développé et est étroitement associé à l'artère mésentérique supérieure, ce qui rend difficile la libération et la résection.

Chez certains patients, une membrane dense peut être vue, composée de tissu fibreux, de fibres nerveuses s'étendant du plexus solaire et de collecteurs lymphatiques rétropéritonéaux qui vont du processus non terminé au ganglion semi-lunaire droit.

Ce segment de la membrane est appelé ligament crochet-semi-lunaire. Un autre segment de la membrane, provenant de l'artère mésentérique supérieure, est étroitement fusionné avec la membrane adventice de cette artère.

Ce segment de la membrane est appelé ligament crochet-mésentérique. Si le ligament crochet-mésentérique est bien développé, une pince vasculaire doit être appliquée avant la ligature et la dissection..

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Résection plane locale de la tête pancréatique avec entérostomie pancréatique latérale (opération de Frey)

Département de chirurgie abdominale

Ce type de traitement chirurgical est utilisé chez les patients atteints de pancréatite chronique, avec un canal de Wirsung élargi et la présence de calculs dans celui-ci (virungolithiase).

L'opération a été réalisée pour la première fois en 1985 par Ch. Frey et G. Smith. En 2003, Ch. Frey a suggéré une intervention modifiée.

L'essence de l'opération est d'éliminer la pression accrue dans le système du canal pancréatique en ouvrant le canal et en excisant une partie de la tête pancréatique altérée et en créant une nouvelle anastomose entre les canaux pancréatiques et l'intestin grêle. Pendant l'opération de Frey, une partie importante du parenchyme de la tête du pancréas est enlevée avec des fibres nerveuses dégénérativement altérées et des calcifications intraparenchymateuses, la soi-disant "tumeur inflammatoire" est excisée.

Avec une excision adéquate des tissus pathologiques, la décompression des petits canaux de la tête et le processus non terminé est obtenu et le contrôle visuel de l'exhaustivité de l'élimination des calculs du système de canaux du pancréas devient possible.

L'opération est effectuée dans le département:

Département de chirurgie abdominale

Opérations pour maladies du tube digestif et de la paroi abdominale antérieure. Herniologie esthétique. Soins chirurgicaux de routine et d'urgence.